收發貨人（18位統一社會信用代碼）

北京XXXX貿易有限公司

出口口岸

北京海關

出口日期

20160401

申報日期

20160329

生產銷售單位（18位社會信用代碼）

內蒙古XXXX生物科技有限公司

運輸方式

空運

運輸工具名稱

提運單號

申報單位  91110113670558003P

北京飛捷騰達貨運代理有限公司

監管方式 0110

一般貿易

征免性質 101

一般征稅

備案號

貿易國（地區）142

中國

運抵國（地區）502

美國

指運港 3166

紐約

境內貨源地15909

內蒙古其他

許可證號

成交方式

CIF

運費

3550USD

保費

75USD

雜費

合同協議號

FJTD-2016BJ001

件數

40

包裝種類

桶裝

毛重（公斤）

1150

淨重（公斤）

1000

集裝箱號

隨附單證

B

標記嘜碼及備注

隨附單證號：

項號  商品編號  商品名稱
、規格型號    數量及單位最終目的國（地區）     單價總價     幣製   征免

1. 1302199099      蘋果提取物200千克        美國          45         9000   美元   照章

製作或保存方法：粉末
；加工工藝：提純、烘幹；品牌：無

2. 2102200000     螺旋藻粉200千克        美國          8.2       1640    美元   照章

是否活性酵母：否
；是否已死的單細胞微生物：是；包裝規格：25KG/桶；品牌：無

3. 2932999099      越橘多酚          25千克         美國           325       8125   美元   照章

成份含量：15%花青素，35%多酚，5%水分
，5%灰分，40%碳水化合物
；用途：減緩衰老、增強記憶

4. 2938909090      甜菊糖甙          200千克        美國          38        7600    美元   照章

成份含量：甜菊糖甙90%，其他10%
；用途：補充膳食纖維；來源：甜菊幹葉

5. 2932999099      西蘭花提取物      75千克         美國            8.5        637.5   美元   照章

成份含量：蘿卜硫素 50%、水分6%、維生素6%、類黃酮5%、碳水化合物和纖維33%

；用途：增香，調味

6. 2932999099      紅景天提取物      300千克        美國           23          6900     美元   照章

成份含量：紅景天甙96%，水分2%
，灰分2%；用途：保健品用食品添加劑

特殊關係確認：是    價格影響確認：否     支付特許權使用費確認：是

錄入員錄入單位

茲申明對以上內容承擔如實申報
、依法納稅之法律責任

海關批注及簽章

報關人員                     申報單位（簽章）